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Análisis de la actualidad nacional e internacional a través de las investigaciones y opiniones de académicos del Instituto de Economía UC.

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La descentralización frente a la pandemia – Martín Besfamille

Ante los efectos de la pandemia del COVID-19, y contra los cuales Chile se debate actualmente, varias voces del mundo político y social han afirmado que algunos hechos que han ocurrido en el país parecen demostrar la superioridad de un manejo descentralizado de la crisis sanitaria que enfrentamos, por sobre uno centralizado.

Es innegable reconocer la infatigable labor en terreno y la clarividencia que han demostrado numerosos alcaldes en el manejo de esta crisis, muchas veces anticipándose a drásticas medidas que el Gobierno Central tomaría luego (por ejemplo, la suspensión de clases).

No obstante, en la actual circunstancia, justificar la descentralización argumentando que la misma permite adecuar mejor la provisión de bienes públicos a las necesidades de la población que la provisión centralizada es incorrecto. Aunque esta idea encuentre sustento en la literatura teórica y empírica del federalismo fiscal, es justamente en el área de la salud donde ha mostrado ser más débil. Teóricamente, en el caso de la salud, las decisiones tomadas en beneficio de la población local van muchas veces en detrimento del bienestar general, debido a la presencia de fuertes externalidades. Esto explicaría por qué la evidencia empírica sobre el impacto de la descentralización en salud sobre la adecuación del gasto a las preferencias locales es débil, como lo señalan Channa y Faguet (2016). Otros autores, como Kyriacou y Roca-Sagalés (2019), incluso encuentran que la descentralización de los gastos en el sector de la salud empeora la opinión sobre la calidad de los servicios en dicho sector, en 30 países europeos durante el período 1996-2015.

Y aunque todavía sea temprano para juzgar qué países respondieron mejor a la pandemia, es interesante observar que los que han descentralizado más sus servicios de salud en las últimas décadas no parecen tener mejores resultados que los otros. En particular, desde mediados de los años 70, Italia, España y Estados Unidos han traspasado la administración de la salud a las autoridades locales, tanto a nivel regional/estatal como municipal. Y esos países están dentro de los que actualmente lideran el triste ranking de la cantidad de fallecidos por el COVID-19.

Para empezar, los sistemas públicos de salud en dichos países no parecen estar bien preparados. Como lo señala A. Reingold, profesor y director de la división de “Epidemiología y Bioestadística” de la Universidad de Berkeley, respecto de la situación en California, “No estamos adecuadamente equipados, como resultado de años de no destinar fondos suficientes a nivel estatal a los programas de salud pública”1.

Pero más importante aún, ante una pandemia como ésta, un país requiere de una autoridad central que, en primer lugar, recabe información rigurosa, tanto externa como interna, para detectar tempranamente las reales amenazas a la salud de la población, y que, en segundo lugar, regule las respuestas de las distintas autoridades porque se está ante un típico caso donde es extremadamente difícil de lograr la coordinación voluntaria de los gobiernos subnacionales. En los tres países anteriormente mencionados, la ausencia de información agregada fiable y la falta de imposición por parte del gobierno central de testeos masivos ha sido calificada como una de las causas de la propagación de la enfermedad. El caso de los Estados Unidos es paradigmático. Es tal el grado de descoordinación imperante que, según el gobernador del Estado de New York, Andrew Cuomo, ante la falta de provisión centralizada de respiradores, los distintos estados americanos están actualmente compitiendo entre sí por obtenerlos, provocando una escalada de precios2. Esto dificultará aún más la provisión de los insumos médicos, y agravará las desigualdades regionales en cuanto al nivel de cuidado sanitario de sus poblaciones respectivas.

Demás está decir que tampoco la centralización completa de la salud pública, como en Francia, sea la panacea en casos como éste. De hecho, Dougherty et al. (2019) encuentran una relación no monótona entre un índice de descentralización administrativa de la salud y tres medidas de performance de los sistemas de salud: una moderada descentralización mejora el presupuesto del sector salud y la esperanza de vida de la población, mientras que un mayor índice de descentralización genera el efecto opuesto en los mencionados índices.

Lo ideal es un sistema descentralizado, pero en el cual, ante eventos catastróficos de escala supranacional como el que estamos sufriendo, las autoridades subnacionales se sometan al gobierno central, que normalmente tiene más información y herramientas que ellas, tal como está ocurriendo en Alemania.
Pero el diseño de un esquema de descentralización colaborativa, que integre tal grado de flexibilidad, requiere una reflexión muy profunda sobre los incentivos que enfrentan todos los niveles de gobierno. Y Chile se merece esta reflexión.

1) https://www.lanacion.com.ar/el-mundo/coronavirus-en-eeuu-por-que-la-estrategia-de-california-contra-el-coronaviru-nid2355078
2) https://www.theguardian.com/us-news/2020/mar/31/new-york-andrew-cuomo-coronavirus-ventilators

Referencias
Chana, A. and J.-P. Faguet (2016), “Decentralization of Health and Education in Developing Countries: A Quality-Adjusted Review of the Empirical Literature”, The World Bank Research Observer, vol 31, n° 2, 199-241.
Dougherty, S., L. Lorenzoni, A. Marino and F. Murtin (2019), “The impact of decentralisation on the performance of health care systems: A non-linear relationship”, Working papers on Fiscal Federalism n° 27, OECD.
Kyriacou, A. y O. Roca-Sagalés (2019), “Local Decentralization and the Quality of Public Services in Europe”, Social Indicators Research, vol. 145, 755-776.

Martín Besfamille, profesor Asociado del Instituto de Economía UC

 

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